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性 别

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家庭住址

身份证号码

省学籍辅号

休学申请

原因：

本人承诺所提供的信息、证明材料等真实、准确。对因提供有关信息证明不实或违反有关规定所造成的后果，本人愿承担相应责任。

   学生签字：                 家长签字：

年    月    日             年    月    日

学校意见

签字（章）：

年    月   日

学校上级主管单位意见

签字（章）：

年    月   日

复学申请

学生签字：                 家长签字：

年    月    日             年    月    日

学校意见

签字（章）：

年    月   日

学校上级主管单位意见

签字（章）：

年    月   日